Horlama ve uyku apnesinde cerrahi tedavi

Leyla

Global Mod
Global Mod
HORLAMA VE UYKU APNESİ(UYKUDA SÜREKSİZ MÜHLET TENEFFÜSÜN DURMASI) HASTALARINDA UYGULANACAK TEMEL PRENSİPLER

Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşım sonucu pek epey faktöre bağlıdır.
Hastaların şikayetleri sıradan bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği ağır bir klinik tabloya kadar değişkenlik gösterebilmekte, tıkanma alanı tek bir bölge ile hudutlu olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Hastaların genel durumu ve yüksek tansiyon, şeker hastalığı, kalp hastalığı üzere öteki tıbbi sorunları de cerrahi sonucu vermede kıymetli rol oynamaktadır.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık kümesinde ameliyat sonucunı düşündüren esas noktalar;

  • Uyku tahlilinde (Polisomnografi) RDI’ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması,
  • Polisomnografide kan oksijen doygunluğunun %90’ın altında saptanması,
  • Gün uzunluğu uyku hali üzere şikayetlerin günlük ömrü etkilemesi,
  • Bariz kalp ritim bozukluğu olması,
  • Hastanın muayenesinde şikayetleri izah edecek besbelli anatomik sorunların saptanması,
  • Öbür konservatif tedavi metotlarından yarar görmemiş olması,
  • CPAP tedavisine ahenk sağlayamaması,
  • Ameliyatın yapılmasına pürüz teşkil edecek tıbbi sorunun bulunmamasıdır.
A. YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR
Bu tıp cerrahide emel küçük lisan ve yumuşak damak gerisindeki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge bulunmasına rağmen hastaların yalnızca dörtte birinde sorun yalnızca bu bölge ile sonludur.

Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile birlikte lisan kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75’inde az yahut hayli oranda yumuşak damak ve küçük lisan sorunu olduğu söylenebilir.

Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise sorunun tartısına ve hava yolu tıkanması yapan niçine göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku tahlilinin yanı sıra küçük lisan (Uvula), yumuşak damak, boğaz art yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.

Çok çeşitli cerrahi yaklaşım bulunmaktadır:

1. Damak radyofrekans uygulamaları:
Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen güç ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile güzelleşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. Süreç ofis kurallarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir.

Yumuşak damaktaki kalınlaşma, dejenerasyon ve sarkmanın sonlu ölçüde olduğu, ekseriyetle horlama şikayeti olup bariz apnesi olmayan hastalarda ya da yavaşça yumuşak damak sorunu olup apneye niye olan asıl patolojinin başka bölgelerde olduğu hastalarda tercih edilmektedir. Beden kütle indeksi (Body mass index) 25’in altında olan hastalarda daha düzgün sonuç alınmaktadır, 25’in üstündeki bedellerde sonuçlar gitgide kötüleşmektedir. Aşağıdaki fotoğrafta, yumuşak damağa radyofrekans uygulanması gösterilmektedir.

2.Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant):
Pillar Prosedürü, uyku apnesinin ve horlamanın anatomik ögelerinden biri olan yumuşak damağın horlama sesinde tesirli olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi sürecidir. Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal dayanak sağlarlar. vakit içinde, bedenin doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır.

Pillar implantları, ağız ortasından görünmeyecek biçimde ve yutma ya da konuşma ile hissedilmeyecek yahut yutma ya da konuşmayı engellemeyecek biçimde tasarlanmışlardır. Implantlar lokal anestezi ile ofis kaidelerinde da yerleştirilebilmekte, birçok hasta sürecin yapıldığı gün olağan beslenmesine ve aktivitesine geri dönebilmektedir. Bu tedavi metodu uyku tahlili kararında sıradan horlama ya da yavaşça derecede uyku apnesi saptanan ve fizik muayenede yumuşak damakta ileri derecede deformite saptanmayan hastalarda tercih edilmektedir.Aşagıdaki fotoğrafta yumuşak damağa pillar implant yerleştirilmesi gösterilmektedir.

Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik öbür ameliyatlarla bir arada kombine olarak ta uygulanabilmektedir.

Bu prosedürden de Radyofrekans üzere beden kütle indeksi (Body Mass Index) 25’in altında olan hastalarda daha uygun sonuç alınmaktadır.

3. Küçük lisanın kısaltılması (Uvulektomi):
Uvulanın bakılırsavi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına hakikat yönlendirmek, besinlerin genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır.

Çok horlama vakit içinde uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların fazlaca az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin niçini tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. ötürüsıyla son derece seçilmiş olgularda yalnızca uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla birlikte kanama olmasıdır.

4.Uvulopalatofaringoplasti (UPPP):
Uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan ameliyat tekniğidir. Temel olarak küçük lisan (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi aslına dayanır. sıradan horlama hastalarının %85’inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75’inde başarılı olduğu belirtilmektedir.

UPPP ameliyatlarından daha sonra süreksiz olarak besinlerin genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma kuvvetliğü, tat alma bozukluğu ve lisanda uyuşma hissi oluşabilmektedir. Çok derecede kilolu olan hastaların anestezisinde dikkatli olunmalıdır. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat daha sonrası ağrıdır. Ameliyat daha sonrasında giderek azalmakla birlikte bilhassa birinci 5-7 gün bariz ağrı şikayeti çoğunlukla izlenmektedir.

Uzun devir şikayet sebebi olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı uvulanın vazifesinin yapılamamasından kaynaklanır.

B. LİSAN KÖKÜNE YÖNELİK AMELİYATLAR
Yumuşak damak bölgesini takiben horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge lisan ardı bölgedir. Bu niçinle biroldukca hastada her iki bölgeye de müdahalenin yapılması gerekebilmektedir.

Bilhassa kilolu ve beden kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların beden yükünün %10’u kadar kilo vermeleri durumunda lisan kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu niçinle izole olarak lisan kökünde sorun saptanan hastalarda BMI yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan evvel kesinlikle kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Besbelli yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta yahut şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi evvela yapılabilir. Her iki kümede da kilo vermeye yönelik çalışma devrinde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.

Yerleşimi sebebi ile cerrahisi hem hasta birebir vakitte cerrah için sorunlu olabilen, ameliyat daha sonrası sorunların hatta mevt riskinin nispi olarak daha yüksek olduğu lisan kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi sistemler vardır.

1. Lisan kökü radyofrekans uygulamaları:
Lisan köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku ortasında gelişen hasarın sert düzgünleşme dokusu ile uygunlaşması kararında lisan kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis kaidelerinde da uygulanabilen bu sistemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans yinelanma gerekliliği en kıymetli dezavantajıdır. Lisan kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında başka cerrahilerle tıpkı seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan öteki sistemlere bakılırsa komplikasyon ihtimali besbelli olarak az olup trakeotomi gerektirmemektedir.

2.Dil köküne yönelik cerrahiler:

Lisan kökünden laserle yahut başka kesme formlarıyla parsiyel glossektomi biçiminde doku çıkarılmasını içeren usullerdir. Maksat orofarenks çapını, lisan düzeyinde genişletmektir. Kanama ve dokularda ödem gelişebileceğinden, trakeotomi açmak gerekebilir.

3. Ağız tabanında genioglossus kasının ilerletilmesi:
Lisan kökü bölgesinde en çok hacim artışını sağlayan operasyondur. Bu teknikle lisanı öne çeken en değerli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile birlikte öne hakikat çekilmekte ötürüsıyla lisan ardı alanda genişleme olmaktadır.

Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme (hipotoni) ve REM uykusundaki tam hareketsizlik (atoni) lisanın geriye düşmesine yol açtığından genioglossus kasının gerilmesiyle lisanın uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.

  1. BAŞKA TEKNİKLER
    1. Hyoid myotomi ve hyoid kemiğin asılması:
    Lisan ardındaki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve uzunluğundaki hyoid ismi verilen kemiğe bağlanan adalelere bağlıdır. Genioglossus’un ilerletilmesi bu kasa bağlı poblemi çözüp lisan gerisi hacmi artırırken hyoid kemiğine bağlanan kasların gerilmesiyle de lisan kökü altındakalan hava pasajının çökmesi engellenir.

    2. Askı dikişi (Suspension stür):
    Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan daha sonra bu bölgeye özel bir aygıtla bir vida yerleştirilir. ondan sonrasında buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile lisan kökünden geçirilerek öbür tarafa döndürülür ve bağlanır Ameliyat daha sonrası birkaç gün beslenme kasveti olabilmektedir. Bu yaklaşımın en değerli komplikasyonu ameliyat daha sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Lisan hareketlerinde kıymetli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon lakin lisan ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken devir sonuçları güzel olmakla birlikte vakit içinde dikişin doku ortasında kayması ile muvaffakiyet azalmaktadır.

    3. Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme):
    Üstte bahsi geçen operasyonlar birinci faz lisan ardı bölge teknikleridir. Birinci fazın başarısız yahut yetersiz kalması durumunda ikinci faz gündeme gelir. Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve mandibulanın öne kaydırılmasını içeren önemli bir operasyondur. Bu ameliyatta art hava yolu genişletilmiş, genioglossus gerginleştirilmiş olur. Ayrıyeten ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır. Yer değiştiren kemiklerin ortasına bedenin öbür bölgelerinden getirilen kemik kesimlerinin yerleştirilmesi gereklidir.

    4. Burun ameliyatları:
    Horlama ve uyku apnesiyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Biroldukça hastada burun ortasında eğiklik ya da et büyümesi üzere bir soruna rastlanır.

    Damak ve lisan kökünde besbelli patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda önemli tıkanıklık olması durumunda evvela bu sorun çözülmelidir.

    Damak ya da lisan kökü bölgesine müdahale planlanan hastalarda birebir seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat daha sonrası devrin daha rahat geçmesini sağlayacaktır.

    5. Uzunluğundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi):
    Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. Birinci kümesi ağır uyku apnesi olan O2 saturasyonu epeyce düşük, kalp ritm sorunları bulunan CPAP’i kullanmış lakin gereğince yarar gorememiş hastalar teşkil eder. RDI’i 50nin üzerinde O2 saturasyonu %60’ın altında ise ve/veya önemli kalp ritm bozukluğu var ise trakeotomi açılmalıdır.
    İkinci küme ise cerrahi daha sonrası ödeme bağlı üst teneffüs yolu tıkanması riski olan hastalardır.

AMELİYAT daha sonraSI TAKİP
RDI’ı 20’nin üzerinde olan ve önemli kalp ritim sorunu olan hastaların risk altında olduğu kabul edilerek ameliyat daha sonrası bir gün ağır bakımda izlenmeleri uygun olacaktır.

Hastaların çabucak tamamında ameliyat daha sonrasında değişik seviyelerde ağrı kesici muhtaçlığı vardır. Bilhassa RDI’ı yüksek olan hastalarda yatıştırıcı özelliği olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır. Hastanede takip müddetince ağrıyı denetim etmek daha kolaydır. Taburculuğu takiben uygun bir ağrı kesici tedavi planlanmalıdır. Ameliyat daha sonrası ağrı azalarak iki haftaya kadar sürebilmektedir. Damak ve lisan gerisi bölgelerin cerrahisini takiben antibiyotik verilerek bölgesel yara enfeksiyonunun gelişmesi engellenmelidir; aksi takdirde yutma kuvvetliğü ve ağrı şikayetinin derecesi ve müddeti artacaktır. Hastalar ağız yolu ile gereğince beslenmeye başlayıp ağrıları denetim altına alınınca taburcu edilmelidirler.

Ameliyat daha sonrasında birebir anatomik bölgede gelişen tıkanmaların sebebi yetersiz cerrahi yaklaşım, yumuşak doku gevşekliğinin fazla olması ya da hastanın kilo alınmasına bağlı bölgesel yağ birikmesidir.

Tedaviyi kabul etmeyen, ya da uygun formüllerle tedavi edilemeyen hastalarda vakit içinde hipertansiyon, kalp yetmezliği, kalp damar hastalıkları üzere rahatsızlıklar oluşabilmektedir. Hastaların RDI skorları arttıkça bu çeşit sorunların görülme sıklığının artması beklenmelidir.

UYKU APNESİ SENDROMU CERRAHİSİNDE DİKKAT EDİLECEK BAHİSLER

  • Uyku tahlilinde (Polisomnografi) RDI 40’ın üzerinde ve/veya kandaki oksijen doygunluğu %80’in altına saptanan hastalarda cerrahi müdahaledilk evvel iki hafta müddetle CPAP uygulanmalıdır. CPAP uygulamasına ameliyat daha sonrasında denetim polisomnografi yapılıncaya kadar devam edilmelidir. Bu kümede olup CPAP ve BiPAP’ı tolere edemeyen hastalarda ameliyat sırasında trakeotomi açılmalıdır.
  • Operasyon öncesinde yatıştırıcı, teneffüsü baskılayıcı tesiri olabilecek ilaç ve hususların alımından kaçınılmalı, hasta uyutulurken acil müdahale ihtimaline karşı cerrah operasyon odasında hazır bulunmalıdır.
  • Anestezi sırasında teneffüs kanalına konulan tüp hastalar büsbütün uyandıktan daha sonra çıkartılmalıdır. Tüpün erken çıkartılması gırtlakta kasılma ve kapanmaya (laringospazm) yol açabilir.
  • Birden çok bölgede cerrahi prosedür uygulanan ve/veya bariz kalp-akciğer rahatsızlığı olan hastalar ameliyat daha sonrası 1 gece ağır bakımda izlenmelidir.,
  • Ameliyat daha sonrasında hasta tarafınca denetim edilebilen ağrı denetim sistemleri (PCA-Patient Controlled Analgesia) dikkatli kullanılmalı, teneffüs üzerine tesiri olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır.
  • Hastalar lakin ağız yoluyla kâfi beslenebildikten, tatminkar ağrı denetimi sağlandıktan ve ameliyata bağlı ödem gereğince çözüldükten daha sonra taburcu edilmelidir.
 
Üst